頭痛

頭痛

片頭痛

片頭痛は高頻度に繰り返される、日常への支障度が高い反復性の頭痛発作です。片頭痛は片側に起こる頭痛で拍動性と認識されておりますが、両側性で拍動性でないタイプの頭痛も多分に存在します。

• 片頭痛の疫学
  
  片頭痛は年間の保有率が8.4%程度と言われています。内訳をみると前兆があるタイプの片頭痛が2.6%、ないタイプは5.8%程度と言われています。一般的には20歳から40歳代に多く、女性に多いことがわかっています。未成年では高校生で10％程度、中学生でも5%程度の保有率があると言われています。
• 片頭痛の誘発因子
  
  1) 精神的因子 (ストレス、ストレスからの解放、疲れ、睡眠の過不足)
  2) 内因性因子 (月経周期)
  3) 環境因子 (天気の変化、温度差、におい、音、光)
  4) ライフスタイル因子 (運動、欠食、性的活動、旅行)
  5) 食事性因子 (空腹、脱水、アルコール、特定の食品)
  
  上記が誘発・増悪因子として知られているものになります。睡眠の改善や食生活の改善でも片頭痛の慢性化を予防することが可能です。個人個人が自分の頭痛の誘発因子を把握しておくと、それだけでも予防に効果的になるかと思います。
• 片頭痛の機序
  
  片頭痛のメカニズムについては、詳細な病態については未解明な部分が多く残されていて、決して単純なものではないと近年認識されています。
  その中で現在最も関与していると考えられている病態について以下に紹介します。
  
  
  

三叉神経血管説

①最初に何らかの頭痛トリガーが硬膜血管周囲に分布する三叉神経終末を刺激して三叉神経が興奮し、活性化されます。

②その結果カルシトニン遺伝子関連蛋白(CGRP)やサブスタンスPなどの炎症性神経伝達物質というもの が放出され局所の炎症を引き起こします。

③この炎症は血管の拡張、血漿蛋白の血管外への漏出、セロトニンという物質の血管内への放出などを生じさせます。

③この炎症は順行性およ び逆行性に三叉神経領域に拡大します。

④順行性に脳幹、三叉神経核を経て大脳皮質へと伝達され、大脳皮質感覚野に伝わるとこれが頭痛として感受されます。

前兆のある片頭痛

頭痛発症前または頭痛に随伴して何らかの症状を伴う頭痛です。一般的に知られているのが数分間持続する完全に可逆性の視覚の異常(閃輝暗点)です。その他に感覚症状、言語症状の３つが特によくみられる前兆として知られています。視覚異常の前兆 (視覚性前兆)は90%以上の人に見られると言われており、閃輝暗点 (目の前にギザギザの形が現れ、右または左に移動し拡大するなどといった症状)がよく見られます。次に多いのが感覚障害で体や顔面、舌にちくちくした感覚が出現し広がっていく症状を示すことが多いです。言語障害は前述の２つより頻度はだいぶ落ちますが、通常言葉がうまく出てこない失語性のものが症状として出現します。

前兆のない片頭痛

片頭痛の中で最も多いタイプになります。
月経に関連していることが多く、特に月経に合併しているものの方が頭痛の程度が強く、持続時間も長いと言われています。
前兆のない片頭痛は急性期の治療薬の頻回の使用で慢性化する傾向が強く、より適切に治療を行っていく必要があると言えます。
以下が診断基準になります。

片頭痛の治療

• 急性期治療(頭痛発作時の治療)
  
  ①トリプタン　②ラスミジタン　③CGRP受容体拮抗薬　④抗不安薬、抗精神病薬、麻酔薬、制吐剤、エルゴタミン製剤　⑤非ステロイド性抗炎症薬 (NSAIDs)　⑥エルゴタミン　⑦ステロイド
  
  頭痛発作中の薬剤は上記が主に選択されます。
  
  軽度から中等度：　アセトアミノフェン、NSAIDs
  中等度から重度：　トリプタン

• トリプタン製剤の使い分け

トリプタン製剤は種類がいくつか存在しており、個人個人の片頭痛の特徴や、発症状況などによって最適な選択を行うことが重要です。
以下の表に特徴をまとめています。

これら急性期の治療薬は最適の投与のタイミングは患者さんごとで異なると言われています。
患者さんの中には頭痛が起こることを予兆できる方が、一般的には予兆期にトリプタンやNSAIDsを使用しても効果がないと言われています。

• 予防療法
  
  ①CGRP関連抗体薬：CGRP、CGRP受容体抗体というものを標的にした薬剤です。薬剤の効果が長く、月に1回の皮下注射で効果が得られます。他の薬剤で見られやすい眠気やめまいが出づらいのも特徴です。また他の薬剤との併用禁忌の薬剤や病気が存在しないという点も特徴です。
  
  ②Ca拮抗薬：Ca拮抗薬という薬剤の中で特にロメリジンという薬剤の使用が多くなされています。安全性が高く、通常の使用量では有害事象に遭遇することはほとんどないと言われています。まためまいに対する薬効があることも知られています。
  
  ③β遮断薬：β遮断薬という薬剤の中ではプロプラノロール(20mg〜60mg)という薬剤が推奨されており、妊娠中の方の予防薬としても選択可能な薬剤となっています。急性期治療で用いるトリプタン製剤の中でリザトリプタンという薬剤の血中の濃度を上げてしまうことから、併用禁忌となっています。また気管支喘息の患者さんへの投与も禁忌です。
  
  ④抗てんかん薬：てんかん予防に使う薬剤で、バルプロ酸(400mg〜600mg)という薬剤が推奨されます。妊娠中の人に用いることで胎児の奇形を引き起こしたり、知能や発達に影響を与えることがあり、妊婦に対しては禁忌となっています。また妊娠可能な女性に対しては別の薬剤を選択すべきとされています。
  
  ⑤抗うつ薬：三環系抗うつ薬という種類のアミトリプチリンという薬剤が選択されますが、眠気、口の渇き、めまいが出やすいため、低容量(5mg〜10mg)から開始することが推奨されます。妊娠期の方への使用jも390mg以下の低容量が推奨されます。
  
  ⑥その他：アンギオテンシン受容体拮抗薬、アンジオテンシン変換酵素阻害薬、マグネシウム、ビタミンB2、呉茱萸湯(ごじゅゆとう)という漢方などが用いられることがあります。
  
  

緊張型頭痛

一次性頭痛の中で最も頻度の多い頭痛で、頭全体が重苦しい、こめかみや側頭部、後頭部などが締め付けられるように痛む頭痛として知られています。発症原因は不明ですが、肩こりやストレスなどが関与していると言われています。

• 疫学
  
  日本における緊張型頭痛の年間有病率は、全国調査によると22.4%と言われています。世界人口では有病率が38%程度と言われています。女性の方が男性よりも一般的には有病率が高いものの、片頭痛ほどは差がないと言われています。加齢とともに低下するものの、片頭痛ほど顕著な減少はなく、高齢者でも有病率は高く維持されています。
• 誘発因子・増悪因子
  
  肥満や運動不足、喫煙が危険因子とする報告もありますが、確定された因子は今のところありません。

治療

• 急性期治療
  
  アセトアミノフェンとNSAIDsが治療の主体になります。カフェイン配合の複合鎮痛薬も治療効果があるとされています。カフェイン配合の複合鎮痛薬は依存性があるため注意が必要と言われています。筋弛緩薬は反復性緊張型頭痛では有効な十分なエビデンスはなく、慢性緊張型頭痛でもエビデンスは不十分です。アセトアミノフェンとNSAIDsは週2〜3回の使用で薬物により誘発される薬物乱用頭痛を引き起こす可能性があるため使用に中です。慢性片頭痛ではストレス、うつ病、不安症の合併が多いことから鎮痛薬が無効のことが多いとされます。
  

• 予防治療
  
  頻発反復性緊張型頭痛と慢性緊張型頭痛が適応になります。抗うつ薬の中の三環系抗うつ薬のアミトリプチリンという薬剤が最も高い有効性があることがわかっており、第一選択薬になります。副作用の口渇、眠気に注意が必要です。
  その他の薬剤では三環系抗うつ薬の別の薬剤であるクロミプラミン、四環系抗うつ薬、ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬、セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬にも効果がある可能性がありますが、まだ検討が必要な段階です。
  予防療法は6〜12ヶ月ごとに再評価を行い、継続か中止かを検討すべきと言われています。
  

• 非薬物療法
  
  1)　精神療法および行動療法 (①*筋電図バイオフィードバック療法 ②認知行動療法)・・・①は有効性が高い治療として知られています。
  * 通常では感知することが困難な微量な筋収縮を視覚や聴覚で感知できる知覚信号に変換し，それを患者に認識させることにで，随意的には制御できない現象をコントロールすることによって，改善図るもの
  
  2) 鍼灸・・・臨床試験(メタアナリシス)でも有効性があるといわれています。
  
  3)理学療法(運動プログラム、超音波および電気刺激、姿勢矯正、温冷パックなど )・・・これらは広く行われているものの、有効性のエビデンスは不十分と言われています。
  
  4)大後頭神経ブロック、トリガーポイント注射・・・頻発反復性緊張型頭痛と慢性緊張型頭痛においてトリガーポイント注射は有効性が言われています。
  
  緊張型頭痛では84.8%に心理的ストレス要因、精神疾患を合併しており、その治療や危険因子の除去も必要といわれています。
  
  
  

群発頭痛

疫学

群発頭痛の有病率は 10 万人あたり 56~401 人程度と報告されていて、発症年齢は通常 20~40 歳台です。
男性における有病率は女性 の 3~7 倍と言われています。
群発期には，発作は定期的に起こるほか，アルコール飲料，ヒスタミン またはニトログリセリンという薬剤により誘発されます。

診断

治療

• 急性期治療
  ①内服薬：トリプタン使用に関しては，わが国ではスマトリプタン 3 mg 皮下注(1 日 6 mg まで)が 保険適用を取得しており推奨される.
  
  ②酸素吸入：酸素吸入の有効性もエビデンスが確立している.高濃度酸素が用いられ，フェイスマスク 側管より 7 L/分で 15 分間吸入などが推奨される.
  
  ③ニューロモデュレーション：植え込み型のデバイスを用いて、翼口蓋神経節という箇所を刺激するものになります。その他に頸部の皮膚上にデバイスを当てて迷走神経という神経を刺激する治療も行われておりますが、日本においてはまだ導入はされておりません。
  
  ④その他：リドカイン、コカイン、ジヒドロエルゴタミン鼻腔内投与、NSAIDsなどが報告されているものの有効性は確立していません、。ソマトスタチンのアナログ(アナログ製剤とは遺伝子組み換え技術などで生体内で分泌されるホルモンと同じ作用を持ちながら薬物動体を改良した薬剤のこと)であるオクトレオチドの皮下注射による頭痛の軽減効果が研究で報告されておりますが、我が国では保健適応街となっております。
• 予防療法
  
  反復性群発頭痛および慢性群発頭痛の予防療法
  ① Ca拮抗薬：ベラパミルという薬剤(我が国では最大使用量240mg)が海外で予防効果が確認されています。徐脈や心不全の合併、便秘の副作用に注意が必要です。またロメリジンという薬剤も若干の予防効果が期待されています。
  
  ②ステロイド：最近ではプレドニゾロンとベラパミルを併用するとベラパミル単独に比べて発作回数が有意に減ることがわかっています。
  
  ③酒石酸エルゴタミン：短期間の予防内服が有効なことがあるとされています。
  
  ④後頭部ステロイド皮下注：発作回数を有意に減らすことが報告されています。
  
  ⑤メラトニン、炭酸リチウム：メラトニンと炭酸リチウムは根拠の高い試験(ランダム化比較試験)で有効性が報告されています。
  
  ⑥その他の予防療法：ガバペンチン、トピラマート、バクロフェンなどという薬剤の有効性が報告されておりますが、現在まで効果の確立には至っていません。薬物無効のケースで、神経ブロック療法、三叉神経根切除、翼口蓋神経節切除、ガンマナイフなどが行われることがありますが、効果の確率には至っていません。